TimeforAfrica

Naam & Voornaam *

Email *

GSM Nummer *

Wat is je geboortedatum *

Contactpersoon in België in geval van nood

Naam en voornaam van je contactpersoon in België *

GSM nummer van je contactpersoon *

Emailadres van je contactpersoon *

Medische Informatie - Strikt vertrouwelijk!

Wie is uw huisarts?

Telefoonnummer van uw huisarts

Wat is uw bloedgroep?

Bent u allergisch voor bepaalde medicijnen, bestanddelen, dieren of stoffen? Vermeld deze dan hieronder.

Neemt u specifieke dagelijkse medicatie ?

Zijn er andere persoonlijke zaken waarmee we tijdens de reis rekening mee dienen te houden?

Uw verzekeringen

Hoewel niet verplicht, raden we ten zeerste aan om een degelijke reisbijstandsverzekering af te sluiten voor jullie reis naar Zuid- Afrika.

Bij welke maatschappij heeft u uw reisbijstandsverzekering afgesloten voor deze reis ?

Polisnummer van uw verzekering

Contact telefoonnummer van uw maatschappij

Medische vragenlijst - Vertrouwelijk